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博罗石湾永建新材料科技有限公司“8·17”一般物体打击事故调查组调查报告

发布日期:2026-04-10 10:00 来源:博罗县应急管理局 发布机构:博罗县应急管理局 访问量:-
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  2025年8月17日13时30分许,惠州市永建新材料科技有限公司在卸货过程中发生一起物体打击事故,在半挂车驾驶员解开货物雨篷布的过程中,货物掉落导致驾驶员本人受伤送医院抢救,于8月17日15时许抢救无效死亡,直接经济损失约150万元。

  为查清事故经过,查明事故原因和性质,追究事故责任者的责任,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,2025年8月18日,博罗县人民政府依法批准成立了由应急管理局、交通运输管理中心、公安局、人社局、总工会、石湾镇等有关单位派人组成的博罗石湾永建新材料科技有限公司“8·17”一般物体打击事故调查组(博府办函〔2025〕37号),县纪委监委同步成立追责问责组,全面开展事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,按照事故调查有关规定和程序认真开展事故调查工作,通过现场勘查、检查,询问有关人员、查阅资料等工作,认定了事故发生的原因、经过、性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

  经调查认定,博罗石湾永建新材料科技有限公司“8·17”一般物体打击事故是一起员工违章作业导致货物坠落致1人死亡的一般生产安全责任事故。

  一、事故基本情况

  (一)事故发生单位及相关单位概况

  惠州市永建新材料科技有限公司(以下简称永建公司):成立于2023年8月2日,注册地址:博罗县石湾镇黄西环X园区经二路南侧厂房,注册资本:100万元,法定代表人为梁XX,统一社会信用代码:9144************5L。经营范围包括塑料制品制造;五金产品制造;纸制品制造(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  东莞市车盛汽车销售有限公司(以下简称车盛公司):成立于2018年7月2日,注册地址:东莞市中堂镇莞穗路中堂段68号332室,注册资本:200万元,法定代表人为薛XX,统一社会信用代码:9144************2J。经营范围包括销售:汽车、汽车配件、汽车饰品;道路普通货运;代办机动车业务;二手经销及信息咨询服务;国内货运代理;道路货物专用运输(罐式)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  浏阳市辉腾再生物资回收有限公司(以下简称辉腾公司):成立于2013年9月9日,注册地址:浏阳市沙市镇工业园区(赤马湖大道东侧),注册资本:200万元,法定代表人为曾XX。经营范围包括再生物资回收与批发;废旧物资回收(含金属);金属废料和碎屑加工处理;非金属废料和碎屑加工处理;废旧机械设备拆解、回收;再生资源综合利用;普通货物运输(货运出租、搬场运输除外);化工产品废弃物治理;矿物油废弃物治理;金属矿物质废弃物治理;非金属矿物质废弃物治理;城市固体废弃物无害化、减量化、资源化处理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

  江苏满运软件科技有限公司(以下简称满运公司):成立于2016年10月20日,注册地址:南京市雨花台区凤信路20号万博科技园3幢(A栋)3-6层,注册资本:10000万元,法定代表人为石X,经营范围包括计算机软硬件研发、销售、技术咨询、技术服务、技术转让;互联网信息技术服务;企业形象策划服务;市场调研服务;网络工程、弱电工程设计服务;商务信息咨询;法律咨询;营养健康咨询服务;医药咨询服务;道路货物运输;增值电信业务;货运代理;消防设备、监控设备的销售及售后服务;展览展示服务;网站建设;图文设计、制作;计算机系统集成;计算机耗材、通讯设备、文化用品的销售;自营和代理各类商品及技术的进出口业务(国家限定企业经营或禁止进出口商品和技术的除外);社会经济咨询(不含投资咨询);设计、制作、代理、发布国内各类广告;化工产品(不含危险品)、汽车零配件、电子产品、日用百货的销售及网上销售;从事经营性互联网文化活动;广播电视节目制作。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

  (二)事故发生单位安全管理情况

  1.事故部位及现场管理情况

  事故发生时间2025年8月17日13时30许,事故发生地点位于永建公司厂房内空地,现场有三名工作人员张XX、谢XX1、莫XX2,事发时永建公司主要负责人梁XX不在位,张XX违章作业在卸货的过程中未确认车上货物是否稳固,在货物已经坠落一次的情况下,继续解开雨帆布导致事故发生。

  2.员工教育培训,安全管理机构设置、安全管理制度建立情况

  永建公司未建立安全管理机构,未建立健全安全生产规章制度及操作规程,缺少安全生产管理台账资料。

  车盛公司有较为完整的安全管理架构,有较为完整的员工岗前三级安全教育培训记录,但安全培训流于形式,张XX缺课未补课;1年仅开展1次安全隐患排查,检查频次不足,未有效履行车辆及驾驶员安全管理职责。车盛公司虽与张XX签订了劳动合同,但也同时签订了挂靠协议,实际二者至今仅执行了挂靠协议,没有执行劳动合同,张XX未从车盛公司领取过工资报酬。

  辉腾公司有较为完整的安全管理机构,安全生产规章制度及操作规程相对完整,安全管理台账资料比较齐全。

  满运公司与运满满网络平台用户签订了完善的用户服务协议及货物运输协议。

  3.事故防范措施情况

  永建公司未就外来司机卸货制定安全管理制度。

  车盛公司未提供司机装卸货有关规定。

  辉腾公司专门制定了外来司机装货及固定、捆扎等安全告知。

  满运公司与司机签订了完善货物运输协议。

  唐XX3未就司机装卸货的安全注意事项与辉腾公司及永建公司进行专门约定。

  (三)事故发生经过

  2025年8月13日,永建公司法人梁XX向唐XX购买34吨PET塑料膜包。

  8月15日唐XX通过网络平台“运满满”(满运公司)下单将货物从辉腾公司运往永建公司。

  8月15日14点56分张XX通过运满满平台承接运单。

  8月16日9时许,张XX驾驶车辆粤SR1019到达辉腾公司。入场时,辉腾公司对张XX进行了装货安全告知,约定装货后的固定和绑扎工作由司机完成,辉腾公司生产主管唐X旁站监督。

  9时20分许辉腾公司与张XX协调后开始装货,10时20分许完成装货。完成装货后,张XX按约定自行对货物进行固定及捆扎,但未按照辉腾公司制定的安全告示4要求对货物进行规范捆扎固定5,辉腾公司生产主管唐X对其劝阻无效6。

  14时40分许张XX驾驶车辆离场。

  8月17日13时01分21秒,张XX驾驶车辆粤SR1019倒车进入永建公司工厂,查看监控可见车辆入场时挂车上装载的货物向车头右侧方面已经发生明显偏移。

  8月17日13时01分至29分许,张XX按照车头方向左侧开始向车尾、右侧逐一解开绑带及雨棚布。

  13时29分31秒,事故挂车中段靠后位置货物发生第一次倾倒,监控显示,此时永建公司门卫莫容芬、叉车司机(厂长)谢XX正在处理叉车轮胎缠绕的胶带,均发现了货物掉落情况,货车司机张XX此时位于货车靠近后端位置,也发现了货物掉落情况,随后张XX从挂车右侧向货物发生倾倒的位置移动。

  13时30分08秒,永建公司门卫莫容芬对张XX提出了让他远离货车注意安全的建议后,继续与叉车司机谢XX处理叉车轮胎缠绕的胶带。但张XX并没有听取意见,而是继续留在货车中段货物位置。

  13时30分35秒,挂车中段位置货物发生第二次倾倒,张XX被掉落的PET塑料膜包(约700公斤)砸伤。

  13时31分01秒叉车司机谢XX注意到张XX被砸到前往查看,并拨打120;

  13时47分34秒救护车抵达现场;

  13时48分56秒救护人员在救援过程中,挂车尾部货物发生了第三次倾倒。

  15时,张XX经抢救无效死亡。

  (四)事故现场情况

  监控显示,涉事货车入场时挂车上装载的货物向车头右侧方面已经发生明显偏移,车辆货物在拆卸绑带及雨棚布后存在较大倾倒掉落风险,车载货物为34吨PET塑料膜包,每个包体重量约700公斤。

  挂车货物首次掉落位置位于挂车中段靠后,第二次掉落位置位于挂车中段,此时张XX正处于同一位置,第三次掉落位置位于挂车尾段。

  (五)人员伤亡和直接经济损失情况

  死者张XX,男,54岁,湖南省沅陵县七甲坪镇人,东莞市车盛汽车销售有限公司驾驶员,经医院抢救无效后于8月17日15时00分许宣告死亡。

  根据《广东省工伤X险条例》和《企业职工伤亡事故分类》有关规定,本次事故的直接经济损失暂定为150万元。

  (六)事故中发现的其他问题

  永建公司在不满足安全生产条件的情况下违规生产,未按2024年10月23日石湾镇应急办下发的整改通知书要求完成整改,2024年11月16日永建公司在整改期间发生火灾;2024年11月17日石湾镇专职消防队联合石湾镇应急办对其进行停产整顿处理,直到2025年8月17日事故发生时,永建公司未向石湾镇专职消防队或石湾镇应急办汇报整改进度及提交复工申请;石湾镇环保办于2025年5月20日对永建公司进行停产处理,永建公司未按要求完成整改并私自复工;永建公司存在与全体员工签订承诺书不买社会保险的情况;永建公司存在叉车司机谢XX无证驾驶无证叉车的情况。以上情况分别移交相关部门另案处理。

  二、事故应急处置及评估情况

  (一)事故信息接报及响应情况

  8月17日13时30分事故发生,张XX被货物砸伤。事发后,永建公司厂长谢XX拨打了120急救中心电话,公司保安莫XX将事故情况报告给公司法人梁XX。

  13时46分,急救车到达现场。

  14时02分,伤者(司机张XX)被120救护车送往东莞市松山湖中心医院救治。

  14时04分,铁场卫生院工作人员拨打110报告情况。

  15时00分,伤者经东莞市松山湖中心医院抢救无效宣告死亡。

  18时00分,石湾镇政府接铁场派出所报告有关情况,经核实有1名伤员,张XX于15时死亡。

  21时14分,石湾镇政府报告县委县政府总值班室。

  21时30分,石湾镇政府报告县应急管理局。

  21时32分,县应急管理局报县委县政府总值班室。

  21时55分,县应急管理局报市应急管理局值班室。

  23时32分,县应急管理局向县委县政府总值班室续报。

  23时42分,县应急管理局向县委县政府总值班室再续报。

  (二)事故现场应急处置情况

  8月17日13时30分许,惠州市永建新材料科技有限公司厂长谢XX拨打了120救援电话,同时组织开展救援。

  13时46分,石湾镇铁场卫生院救护车到达现场。

  13时48分56秒,救护人员在救援过程中,挂车尾部货物发生了第三次倾倒。

  14时02分,惠州市永建新材料科技有限公司厂长谢XX陪同石湾镇铁场卫生院救护车将伤者(司机张XX)送达东莞市松山湖中心医院。

  (三)医疗救治和善后情况

  8月17日15时许,伤者张XX经东莞市松山湖中心医院抢救无效宣告死亡。

  事后,石湾镇平安法治办公室信访办组织应急管理办公室、经济发展办公室、人社办、惠州市永建新材料科技有限公司、货物卖方唐XX及死者家属多次召开协调工作会议,就死者家属处理事故期间的伙食费、住宿费和赔偿费用进行协调,各方尚未达成一致,有关部门正依法依规进行调解。

  (四)事故应急处置评估

  1.惠州永建新材料科技有限公司在事故发生后仅拨打120,未按规定将事故情况报属地镇政府和县相关部门,漏报事故;未及时对事故发生地采取围蔽、警戒或疏散等措施,导致出现救援人员涉险情况。

  2.铁场卫生院救援人员救援过程中,未积极协调永建公司现场人员针对货物倾倒风险采取预防性措施(如设置现场警戒区域、临时加固货物、观察货物稳定性后再开展救援等),在13时48分56秒(救援过程中),挂车尾部货物发生第三次倾倒,出现救援人员涉险情况。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因分析

  事故直接原因是车盛公司驾驶员张XX在未确保货物捆扎牢固、未采取有效防护措施且已知货物已经发生一次倾倒掉落的情况下,擅自进入货物倾倒风险区域,导致事故发生。

  (二)其他可能因素排除

  通过事故现场勘查、询问了解和事故单位安全管理资料分析,排除人为故意等因素影响。

  (三)间接原因

  1.车盛公司作为张XX的车辆挂靠公司,日常安全教育培训流于形式,安全生产隐患排查频次不足,履行对驾驶员张XX的安全管理职责不到位。

  2.永建公司未建立、健全企业安全生产管理制度,未落实岗前三级教育培训,未定期开展安全生产隐患排查;作为唐XX指定的收货人,对外来司机卸货现场管理不到位,虽然履行了安全提醒义务,但未采取有效措施对张XX违规作业进行制止。

  3.唐XX作为托运人,未与其指定的收货人就卸货的安全事项进行约定。

  四、有关责任单位存在的主要问题

  (一)事故单位

  1.车盛公司对挂靠车辆“挂而不管”,本次事故中,虽然是张XX个人从运满满网络平台接单、收费,但车盛公司作为车辆管理公司,收取了张XX车辆挂靠管理费,对张XX的安全行为负有管理、教育、培训、督促职责。车盛公司日常安全教育培训流于形式,未建立缺课司机(张XX)安全教育培训补课制度,安全生产隐患排查频次不足,2024年至事故发生时,仅对涉事车辆开展过一次安全隐患排查,履行对驾驶员张XX的安全管理职责不到位。

  2.永建公司未建立健全企业安全生产管理制度,未落实岗前三级教育培训,未定期开展安全生产隐患排查,对有关部门整改要求长期不落实不整改,对外来司机卸货现场管理不到位,虽然履行了安全提醒义务,但未采取有效措施对张XX违规作业进行制止。事故发生后,未按及时、准确地向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息7。

  3.唐XX未与永建公司就卸货的安全事项进行约定。

  (二)地方党委政府

  石湾镇按照检查计划,对事故企业开展了检查,但对检查中发现的问题闭环整改督促不到位,未开展夜间检查,长期未发现永建公司被停产后私自复工、夜间偷产的情况。

  五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

  (一)因在事故中死亡免予追究责任人员

  张XX在本次事故中,从运满满平台独自承运本次货物运输,自负盈亏,应当作为个体户并被视为独立的生产经营单位,是本次事故的主体单位。张XX在未确保货物捆扎牢固、未采取有效防护措施且已知货物已经发生一次倾倒掉落的情况下,擅自进入货物倾倒风险区域,导致事故发生对事故发生负有直接责任和主要责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。

  (二)对有关公职人员的处理建议

  对在事故中负有行业监管职责的有关公职人员的问题线索,移交县纪委监委调查处理。

  (三)对事故有关责任人员的处理建议

  1.王桂标,车盛公司安全管理人员,对挂靠车辆“挂而不管”,日常安全教育培训流于形式,未建立缺课司机安全教育培训补课制度,安全生产隐患排查频次不足,2024年至事故发生时,仅对涉事车辆开展过一次安全隐患排查,履行对驾驶员张XX的安全管理职责不到位。建议由东莞市中堂交通运输分局依法依规对其进行处理。

  2.梁XX,永建公司法人、实控人,违反《安全生产法》第二十一条8,未建立健全企业安全生产管理制度,未落实岗前三级教育培训,未定期开展安全生产隐患排查,未及时报告事故情况,建议由博罗县应急管理局依法依规对其进行行政处罚。

  3.唐XX,作为托运人未与其指定的收货人就卸货的安全事项进行约定。建议由博罗县交通运输局依法依规对其进行处理。

  (四)对责任单位的行政处罚建议

  1.车盛公司对挂靠车辆“挂而不管”,日常安全教育培训流于形式,安全生产隐患排查频次不足,履行对驾驶员张XX的安全管理职责不到位,对事故发生负有管理责任,建议由东莞市中堂交通运输分局依法依规对其进行处理。

  2.永建公司违反《安全生产法》第二十八条9、第四十一条10,未建立、健全企业安全生产管理制度,未落实岗前三级教育培训,未定期开展安全生产隐患排查,对外来司机卸货现场管理不到位,虽然履行了安全提醒义务,但未采取有效措施对张XX违规作业进行制止;违反《安全生产法》第八十三条11,事故发生后,未按要求及时、准确报告事故信息给当地负有安全生产监督管理职责的部门,漏报事故,对事故发生负有管理责任。建议由博罗县应急管理局依法依规对其进行行政处罚。

  (五)其他处理建议

  1.石湾镇有关部门长期未发现永建公司被停产后私自复工、夜间偷产的情况,不属于导致事故发生的直接原因,有关情况由博罗县纪委监委另案处理。

  2.铁场卫生院未规范执行应急救援流程,未充分考虑参与救援人员的安全,存在救援安全漏洞。建议铁场卫生院向博罗县卫生健康局作出深刻检讨。

  六、事故主要教训

  本次事故中,货主是唐XX,张XX是货物承运人,收货人是永建公司,上货方是辉腾公司,运满满是网络信息撮合平台,车盛公司是挂靠公司,运费由唐XX支付,张XX单独收取运费,装货的捆扎和固定环节及卸货环节由司机负责,未按照规定对货物进行捆扎,卸货未尽安全事项,导致事故发生。此次事故代价惨痛、教训深刻,暴露出涉事企业在安全生产管理、风险防控、应急处置等方面存在严重短板,同时也反映出属地监管、行业管理中存在盲区与不足,具体教训如下:

  (一)企业安全生产主体责任严重虚化,是事故发生的根本原因

  车盛公司作为车辆管理单位,对驾驶员安全教育流于形式,未真正将安全责任落实到人、落实到岗。永建公司作为收货单位,未建立基本安全生产管理制度,未开展有效的风险辨识和隐患排查,对外来车辆及人员作业行为缺乏有效管控。多家企业主体责任层层失守,最终导致悲剧发生。

  (二)风险辨识与现场管控能力严重不足,未能守住第一道防线

  事故企业在货物装卸这一高风险作业环节缺乏基本风险意识。车盛公司未对司机进行装卸作业专项培训。永建公司未制定卸货安全规程,未设置作业警戒区域,未对外来司机进行安全交底。风险层层叠加、无人管控,最终酿成事故。

  (三)属地管理存在盲区,从业人员安全意识薄弱

  石湾镇对个别企业在检查中发现的问题长期不落实不整改的情况后续监管不力,对永建公司作出停产整顿决定后,跟踪督办不到位,未能及时发现企业私自复工生产、夜间偷产,暴露出属地监管闭环缺失。驾驶员张XX缺乏基本的安全意识和自我保护能力,在明显存在货物倾倒风险的情况下仍冒险作业。

  (四)基层医疗机构应急处置流程不规范,救援现场风险管控意识不强

  铁场卫生院救援人员对事故现场已存在的货物倾倒造成救援人员受伤风险(此前已发生一次货物倾倒)预判不足,救援过程中货物第三次倾倒,既威胁救援人员自身安全,也存在干扰伤者救治、引发二次伤害的风险。此问题暴露了基层医疗应急队伍对非医疗类事故现场的风险辨识能力薄弱,应急处置流程不健全,缺乏与事故现场其他主体的协同管控意识。

  七、事故整改和防范措施

  为深刻吸取事故教训,举一反三,坚决防范类似事故再次发生,提出以下措施:

  (一)全面压实企业安全生产主体责任

  督促各类企业特别是小微企业建立健全安全生产管理制度和操作规程,加强装卸作业、外包作业等高风险环节管理。强化从业人员安全教育和技能培训,严格特种设备作业人员持证上岗。推动企业开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设,实现安全隐患自查自改自报闭环管理。

  (二)强化重点环节精准监管执法

  交通运输部门要加强对货运企业和挂靠车辆的监管,严厉打击“挂而不管”行为。应急管理部门要加大对小微企业违法违规生产行为的查处力度,对停产整顿企业实施跟踪复查。属地政府要建立健全日常巡查和联合执法机制,对擅自恢复生产、无证作业等行为依法从严处理。

  (三)健全预警提示和信息共享机制

  建立跨部门、跨区域的安全风险提示和信息通报机制,推动装货、运输、卸货等各环节安全责任落实。鼓励物流平台企业完善平台规则,明确各方安全责任,强化全程跟踪管理。推动建立托运人、承运人、收货人之间的安全责任契约关系,形成风险联防联控机制。

  (四)加强安全生产宣传教育和社会监督

  各镇街要加强事故信息规范报送的宣传教育,避免事故企业出现不知道报给谁,报什么内容,通过什么途径报的问题发生。开展面向企业和从业人员的常态化安全生产警示教育活动,提升一线人员风险意识和应急能力。畅通安全生产举报渠道,鼓励员工和社会公众举报安全隐患和违法行为。加大典型事故案例曝光力度,推动形成全社会共同关心、支持、参与安全生产的良好氛围。

  (五)规范基层医疗机构应急处置流程,提升现场救援现场协同能力

  卫健部门需加强基层医疗应急队伍培训,明确 “先评估、再救援” 的操作规范,针对物体打击、坍塌等非医疗类事故现场制定专项救援流程;推动基层医疗机构在非医疗救援现场与属地政府、事故企业的应急对接,救援人员抵达现场后需第一时间与现场负责人对接,掌握风险隐患信息,共同落实现场安全管控措施,确X救援过程中安全可控。

  1 谢XX:永建公司厂长兼叉车司机

  2 莫XX:永建公司门卫

  3唐XX:本次货物运输的托运人

  4辉腾公司《安全告示》:货车司机需对板车上的货物进行内层绑带、中间雨帆布、外层网兜三层固定。

  5张XX仅执行了内层雨帆布、外层绑带固定。

  6双方发生争执,张XX未听取唐X善意劝告。

  7永建公司在事故发生后仅拨打了120急救电话,其主要负责人梁XX未在1小时内向石湾镇应急办报告事故情况,110报警电话由现场急救人员拨打。

  8《安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)X证本单位安全生产投入的有效实施;

(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。

  9《安全生产法》第二十八条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,X证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

  10《安全生产法》第四十一条:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。……

  11《安全生产法》第八十三条:生产经营单位发生生产安全事故后,事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后,应当迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失,并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门,不得隐瞒不报、谎报或者迟报,不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

博罗县应急管理局

  2025年9月24

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