武汉中奎机械化拆迁有限公司“1·5”高处坠落死亡事故的调查报告

2017年1月5日9时许，由武汉中奎机械化拆迁有限公司承揽的浙江嘉化集团股份有限公司设备拆除回收工程项目施工现场，发生一起生产安全事故，造成一名职工死亡。

县安全生产监督管理局接报后，经县政府授权批准，于2017年1月6日牵头组织县公安局、县监察局、县总工会等部门有关人员成立“1·5”事故调查组，并邀请县检察院派员参加，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”的原则，根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，依法对本起事故开展调查。现将调查结果报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故单位概况

事故发生单位：武汉中奎机械化拆迁有限公司；住所：洪山区关山一村124号-04-202室；法定代表人：刘德奎；注册资本：伍仟伍佰壹拾捌万元整；公司类型：有限责任公司（法人独资）；成立时间：2007年8月15日；统一社会信用代码：914201006634903894（2-1）经营范围: 爆破与拆除工程施工、房屋拆层拆除施工、化工房与设备拆除工程施工，金属废品回收（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生时间：2017年1月5日9时许。

（三）事故发生地点：浙江嘉化集团股份有限公司草甘膦车间设备拆除项目施工现场。

（四）事故等级：生产安全一般事故。

（五）事故类别：高处坠落。

（六）事故性质：责任事故。

（七）死者基本情况：洪元富，男，1966年10月5日出生（身份证号码：510727196610******），四川省平武县某某镇某某村贾村组人；2016年11月进入该项目工作，吊装工。

二、事故经过

2017年1月5日9时许，位于海盐县开发区的浙江嘉化集团股份有限公司厂区内，由武汉中奎机械化拆迁有限公司承揽的嘉化集团设备拆除回收工程项目施工现场，吊装工洪元富等4人在草甘膦生产车间二楼吊运结晶釜电机时，由于电机在楼面拖运过程中受到房屋立柱阻挡，洪元富用撬棒撬动电机时不慎从二楼的结晶釜拆除后留下的坑口（直径4米，高度9.28米）坠落到地面，导致其受伤，后经送平湖第二人民医院抢救无效于当日11时40分死亡。

三、 事故原因分析

（一）直接原因

死者本人安全意识淡薄，在临边作业时未采取安全防护措施，是发生这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、武汉中奎机械化拆迁有限公司对临时雇用员工安全教育不到位。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程未到位；向从业人员如实告知作业场所和工作环境存在的危险因素及防范措施未到位。

2、武汉中奎机械化拆迁有限公司对作业现场安全管理不到位，未制定吊装作业施工方案、未安排人员对作业现场进行安全监管和对施工人员进行安全技术交底。

3、武汉中奎机械化拆迁有限公司法定代表人刘德奎履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

4、武汉中奎机械化拆迁有限公司现场主要负责人楼良仁对作业现场管理不到位，未能及时发现和制止职工违章行为。

四、 事故责任

（一）武汉中奎机械化拆迁有限公司及其法定代表人刘德奎对本起事故的发生负有主要管理责任。

（二）武汉中奎机械化拆迁有限公现场主要负责人楼良仁对本起事故的发生负有直接管理责任。

（三）鉴于洪元富已在本起事故中死亡，不再追究其责任。

五、整改措施及处理意见

（一）建议县安全生产监督管理局依法责令武汉中奎机械化拆迁有限公司暂时停止该工程项目的施工，并对该公司及其法定代表人刘德奎依法予以行政处罚。

（二）责成武汉中奎机械化拆迁有限公司做好以下工作

1、写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2、深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故。对职工加强安全教育培训，特别是要加强施工作业的安全技术交底工作；进一步制定和完善安全管理制度和安全操作规程；进一步加强作业现场日常安全监管，特别是吊装作业的安全监管力度，切实落实各级安全生产责任制；进一步落实岗位技能培训制度。

3、开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安全生产监督管理局审查合格后，方可恢复生产。

4、对本单位的事故责任人作出相应处理。

（三）建议开发区管委会（西塘桥街道）进一步加强辖区内的安全生产工作，督促各生产经营单位，特别是外包工程施工单位认真落实安全生产法律、法规和各项安全管理规定，切实采取有效防范措施，消除各类事故隐患，遏制事故发生。

六、 有关证据资料

（一） 武汉中奎机械化拆迁有限公司《企业法人营业执照》复印件1份；

（二） 武汉中奎机械化拆迁有限公司资质证书复印件1份；

（三） 现场勘验检查记录1份、照片7张；

（四） 询问笔录6份；

（五） 相关人员身份证复印件6份；

（六） 死者洪元富身份证明及死亡证明各1份；

（七） 施工合同复印件1份；

（八） 现场管理人员委托书1份。