浙江协和首信钢业有限公司“7·5” 物体打击死亡事故的调查报告

2017年7月5日零时30分许，位于海盐县经济开发区的浙江协和首信钢业有限公司3号线车间内，发生一起生产安全事故，造成一名职工死亡。

县安全生产监督管理局接到报告后，经县政府授权批准，于2017年7月5日牵头组织县公安局、县监察委员会、县总工会等部门有关人员成立“7·5”事故调查组，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”的原则，根据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，依法对本起事故开展调查。现将调查结果报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故单位概况

事故发生单位：浙江协和首信钢业有限公司(以下简称“协和首信公司”)；住所：海盐县西塘桥街道杭州湾大道3889号；法定代表人：邵益华；总经理：董胜；注册资本：陆亿元整；公司类型：有限责任公司；成立时间：2011年2月17日；统一社会信用代码：91330424569366410P;经营范围:金属制品酸洗，冷轧、热涂锌、涂层、退火加工；电工钢、钢结构、氯化亚铁制造、加工；建材、装饰装修材料（不含危险化学品）批发、零售；货物与技术进出口（国家规定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2016年产值75亿元，在职员工580人。

（二）事故发生时间：2017年7月5日零时30分许。

（三）事故发生地点：协和首信公司3号生产线车间。

（四）事故等级：生产安全一般事故。

（五）事故类别：物体打击。

（六）事故性质：责任事故。

（七）死者基本情况：徐六明，男，1962年10月18日出生（身份证号码：330424196210******），浙江省海盐某某街道某某村后头荡15号人；2013年6月1日进入协和首信公司工作，涂锌卷材包装工。

 二、事故经过

2017年7月5日零时30分许，协和首信公司3号生产线车间内，涂锌包装工徐六明在完成吊装带穿带工作后，走到C库南。此时，在曹秋华（持有吊装指挥特种设备作业证，类别代号：Q3 证号：330424196407******，有效期：2019年1月13日）的指挥下，行车操作工李继彩（持有行车特种设备作业证，类别代号：Q4 证号:532621199010******:有效期：2020年8月15日）正将一钢卷（规格为：宽度1260mm，直径1120mm.重量7660kg）吊运至C库往下放，由于放置位置出现偏差，把钢卷放置在两个毗邻的小钢卷（规格为宽度1275mm，直径1120mm.重量4995kg）和大钢卷（规格为宽度1260mm，直径1120mm.重量7660kg）之间的上方，导致小钢卷被挤压出地轨（高度为90mm）后压住徐六明，造成其下半身被挤压受伤。事故发生后，在场人员立即组织施救，并把伤者送往嘉兴第一人民医院抢救，因伤势过重抢救无效于当日凌晨3时55分死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、在吊运钢卷时，指挥曹秋华和行车操作工李继彩未能把钢卷正确吊运至规定存放地点，导致小钢卷承重被挤压出地轨。

2、死者本人安全意识淡薄，自身防范能力不足，违章串岗进入吊装区域内。

（二）间接原因

1、协和首信公司未制定相应的应急安全防范措施和在吊装过程中统一协调指挥制度；

2、协和首信公司对现场安全管理不到位。未对危险区域进行隔离、未设置明显的安全警示标志。

3、协和首信公司主要负责人董胜履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患；

4、协和首信公司安全管理员谢利锋、车间主管张涛没有加强巡回检查，对在夜间作业过程中职工的违章行为没有及时发现和制止。

四、事故责任

（一）协和首信公司及其主要负责人董胜对本起事故的发生负有主要管理责任。

（二）协和首信公司安全管理员谢利锋、车间主管张涛对本起事故的发生负有一定管理责任。

（三）鉴于徐六明已在本起事故中死亡，不再追究其责任。

五、整改措施及处理意见

（一）建议县安全生产监督管理局依法责令协和首信公司暂时停止生产，并对该公司及其主要负责人董胜未履行管理职责的违法行为依法予以行政处罚。

（二）建议县经济开发区管委会（西塘桥街道）进一步加强辖区内的安全监管，督促各生产经营单位认真落实安全生产法律、法规和各项规章制度，切实做好监督管理等工作，切实采取有效的防范措施，消除各类事故隐患，有效遏制事故发生。

（三）责成事故发生单位做好以下工作

1、写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2、深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故，加强对职工进行安全教育，让全公司的职工了解本次事故发生的经过和事故的原因以及事故造成的后果，使职工认真吸取教训，真正认识到安全的重要性。进一步完善安全操作规程和安全管理制度，要进一步加强日常安全监管，特别是加强夜间作业现场的安全管理，切实落实各级安全生产责任制。

3、开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安全生产监督管理局审查合格后，方可恢复生产。

4、对本单位的有关事故责任人作出相应处理。

六、有关证据资料

（一） 协和首信公司《企业法人营业执照》副本复印件1份；

（二） 现场勘验检查记录1份、照片8张；

（三） 询问笔录5份；

（四） 相关人员身份证复印件5份；

（五） 协和首信公司主要负责人董胜上年度收入证明1份；

（六）协和首信公司出具的《安全生产伤亡事故报告》1份；

（七）死者徐六明身份证明及死亡证明复印件各1份；

（八）《工伤事故死亡赔偿协议书》复印件1份；

（九）协和首信公司出具的《劳动合同书》复印件1份。